Zelfs al krijgt doorgedreven screening het probleem van de ‘plotse dood’ bij wielrenners (nog) niet helemaal opgelost…

…Sporten moét

Sporten is goed voor je. Zelfs als dat op een intensieve manier gebeurt. Want beweging is ruim te verkiezen boven uitgezakt in de zetel te blijven zitten. Dat is de conclusie van een essay van Guido Claessen, cardioloog en voorzitter van de Medische Cel van Belgian Cycling. Natuurlijk zijn risico’s nooit helemaal uit te sluiten. Een mens is en blijft tenslotte geen programmeerbare machine. En zelfs een ogenschijnlijk perfect opgebouwd schema van sportmedische evaluatie – een onderzoek dat erop gericht is atleten met levensbedreigende aandoeningen te identificeren vóór er klachten optreden – zal nooit helemaal waterdicht zijn. De finale vaststelling is even spijkerhard, onontkoombaar als simpel: van leven ga je dood. Een ijzeren wet die voor iedereen geldt, dus ook voor (top)sporters.

De tragische dood van een jonge renner afgelopen zomer was voor Guido Claessen de aanleiding om in de pen te kruipen. De cardioloog, een specialist verbonden aan de KU/UZ Leuven, merkte dat er na dit drama – zoals dat in het verleden vaker gebeurde – meteen geschermd werd met termen als ‘hartfalen’, ‘hartstilstand’ of ‘hartaderbreuk’. Hij verkiest het gebruik van de term ‘plotse dood’, een definitie die wordt gebruikt bij een abrupt overlijden, ingeluid door een plots bewustzijnsverlies binnen één uur na het begin van de symptomen. Is het overlijden het gevolg van een hartziekte, dan spreekt men van een cardiale of hart-dood. Treedt het overlijden op tijdens of binnen één uur na het beëindigen van een inspanning, dan wordt de term ‘sportgerelateerde plotse dood’ gebruikt. Dus vond hij het hoog tijd om als specialist een paar zaken duidelijk te stellen.

Wie loopt het meeste risico op dergelijke gezondheidsproblemen? Oudere atleten of hun jongere collega’s? In hoeverre is de screening die renners ondergaan effectief én noodzakelijk? En wat de mazen in het net betreft, worden die stilaan kleiner? Zelf actie ondernemen als atleet, is dat een optie? Veel vragen waarop Guido Claessen een antwoord geeft. De uitgebreide versie van zijn essay kan u hieronder terugvinden.

Wie vragen heeft over hartstilstand in de sport kan terecht op de hulplijn www.sportartsen.be/hartstilstand.

Essay dr. Guido Claessen

Inleiding

Dr. Guido Claessen, voorzitter van de Medische Cel van Belgian Cycling

Afgelopen zomer werd de wielerwereld bij de heropstart van het seizoen geschokt door het plotse overlijden van een jonge wielrenner. Wat een mooie dag voor het wielrennen had moeten worden, eindigde uiteindelijk in een ware tragedie. Ieder geval van plotse dood bij een jonge sporter is een ontwrichtende gebeurtenis en lokt emotionele reacties uit, niet alleen in de directe omgeving maar ook in de media. Mensen zijn ontredderd, zitten met grote vraagtekens, willen weten of het incident voorkomen had kunnen worden en of we vanuit de medische entourage niet meer moeten doen om zo’n gebeurtenissen in de toekomst te vermijden. Dit artikel heeft als doel duiding te geven bij de onderzoeken die uitgevoerd worden bij jonge wielrenners ter evaluatie van cardiale geschiktheid voor intensieve sportbeoefening en de wetenschappelijke onderbouwing van deze aanpak. Tenslotte willen we ook onze visie weergeven over welke stappen aangewezen zijn om te kunnen leiden tot een betere preventie van dergelijke tragische gebeurtenissen in de toekomst.

Huidige situatie

Pre-participatie sportmedische evaluatie biedt de mogelijkheid om atleten met potentieel levensbedreigende aandoeningen, die aanleiding kunnen geven tot plots overlijden tijdens sportinspanningen, te identificeren alvorens klachten optreden. Het doel van deze evaluatie is om het risico op plotse, onverwachte overlijdens zoveel mogelijk te reduceren. Vaak worden verschillende termen door elkaar gebruikt wanneer men spreekt over plotse dood. Zo wordt vaak gesproken over een ‘hartfalen,’ een ‘hartstilstand’ of een ‘hartaderbreuk.’ De meest correcte term is om te spreken over ‘plotse dood,’ hetgeen gedefinieerd wordt als een abrupt overlijden, ingeluid door abrupt verlies van bewustzijn binnen 1 uur na begin van de symptomen. Indien het overlijden het gevolg is van een hartziekte spreekt men van plotse cardiale dood. Als het overlijden optreedt tijdens of binnen 1u na het beëindigen van een inspanning spreekt men van sportgerelateerde plotse dood.

Het risico op plotse dood bij atleten is sterk variabel in de medische literatuur. Het risico neemt toe met de leeftijd en is groter bij mannen dan bij vrouwen en komt tevens vaker voor bij zwarte dan blanke atleten. Bij ogenschijnlijk gezonde personen ouder dan 35 jaar die aan sport doen varieert het risico van 1:15,000 tot 1:50,000 per jaar. Bij jonge atleten (<35 jaar) is het risico op plotse dood opmerkelijk lager en in de range van 0.5-1 per 100,000 per jaar. Het hoger risico op plotse dood met toenemende leeftijd is in belangrijke mate geassocieerd met het vaker voorkomen van ziekte van de kransslagaders, en dus een hoger risico op een hartaanval op oudere leeftijd. Het is echter zeer belangrijk om dit risico in de juiste context te plaatsen. Regelmatige sportbeoefening leidt tot een daling van het globaal risico op een hartaanval en op plots overlijden in vergelijking met een sedentaire levensstijl. Daarentegen is bij personen die regelmatig aan sport doen het risico op een hartaanval of, in het slechtste geval plots overlijden, groter tijdens een inspanning dan in rust. Regelmatig sporten verkleint dus met andere woorden het risico op hartproblemen, maar indien een probleem zich voordoet is de kans het grootst dat dit tijdens inspanning gebeurt.

Bij jonge atleten die betrokken zijn in competitiesport is de situatie enigszins verschillend, omdat kransslagaderproblemen zeldzaam zijn voor de leeftijd van 35 jaar. Indien een geval van sportgerelateerd plots overlijden zich voordoet gaat het bij jonge atleten meestal om een aangeboren hartaandoening, ofwel een primair ‘elektrische ziekte’ ofwel een ‘hartspierverzwakking,’ waarbij intensieve inspanning fungeert als ‘trigger’ voor een levensbedreigende ritmestoornis. Het gaat dus meestal om een vooraf bestaande hartaandoening die tot uiting komt tijdens sporten door de verhoogde metabole stress die gepaard gaat met intensieve inspanningen. Verschillende studies hebben aangetoond dat het relatief risico op plotse dood bij jonge atleten tot 3 maal hoger is bij jonge atleten in vergelijking met niet-atleten.¹ Op basis van deze gegevens lijkt het dus logisch om atleten sportmedisch te evalueren met als doelstelling om deze potentieel levensbedreigende hartaandoeningen te identificeren alvorens een cardiaal event zich voordoet. Desalniettemin is er heel wat debat omtrent het nut van sportmedische evaluatie omwille van de impact van vals-positieve resultaten en de kosteneffectiviteit van screeningsonderzoeken.

Inspanningstesten van de nationale ploeg bij Bakala Academy

Zowel de Amerikaanse als de Europese Vereniging voor Cardiologie zijn het erover eens dat een preventief cardiologisch onderzoek bij jonge competitieve atleten gerechtvaardigd is. Er is echter een verschillende opvatting tussen beide verenigingen omtrent de invulling van dit preventief cardiologisch onderzoek. Terwijl de Amerikaanse associatie adviseert om een preventief onderzoek te beperken tot een gerichte consultatie en klinisch onderzoek, wordt door de Europese Vereniging aangeraden om aanvullend ook een 12-afleidingen elektrocardiogram (ECG; in de volksmond ook wel ‘hartfilmpje’ genoemd) uit te voeren. In een recente studie werden beide strategieën vergeleken. De inclusie van een ECG in de oppuntstelling leidde tot een betere detectie van onderliggende hartaandoeningen (detectiegraad van 94%) in vergelijking met het klinisch onderzoek (9%) en gerichte ondervraging (20%).² Bovendien was de uitvoering van een ECG geassocieerd met een lager risico op vals-positieven. De aanbevelingen van de Europese Vereniging voor Cardiologie vormen de basis voor de preventieve sportmedische onderzoeken die aanbevolen worden door de Medische Commissie van Belgian Cycling (zie overzicht).³

Vanuit Cycling Vlaanderen/Belgian Cycling wordt bij alle wielrenners (zowel weg, mountainbike als BMX) een verplichte sportmedische evaluatie opgelegd. Voor de leeftijd van 12 jaar bestaat deze evaluatie enkel uit een klinisch onderzoek en een vragenlijst omwille van de lage gevoeligheid van het elektrocardiogram om hartkwalen te detecteren bij jongere kinderen. De meeste aangeboren hartaandoeningen hebben een leeftijdsafhankelijk karakter en komen doorgaans pas tot ontwikkeling tijdens de adolescentie, na de leeftijd van 12 jaar. Daarom wordt aanbevolen om een ECG pas toe te voegen aan de sportmedische evaluatie vanaf de leeftijd van 12 jaar. Omdat hartaandoeningen vaak pas op latere leeftijd tot uiting komen, raadt men aan om de sportmedische evaluatie met vragenlijst, klinisch onderzoek en ECG om de 1 tot 2 jaar te herhalen.

Een ECG ter detectie van onderliggende hartaandoeningen

De wetenschappelijke evidentie ter ondersteuning van herhaaldelijke sportmedische evaluatie, met inbegrip van het ECG, bij competitieve atleten steunt grotendeels op een grote Italiaanse studie uit de Veneto regio (1979-2004).¹ Deze studie toonde aan dat introductie van een nationaal screeningsprogramma leidde tot een scherpe daling van mortaliteit (van 3.6 per 100,000 personenjaren tot 0.4 per 100,000 personenjaren). Een belangrijke limitatie van deze studie is dat er geen randomisatie was van personen tussen een gescreende en niet-gescreende groep. Wel is het zo dat de frequentie van plotse dood in de niet-onderzochte, niet-atletische populatie van de Veneto regio niet veranderde over dezelfde periode (in tegenstelling tot de atleten die gescreend werden).

Ondanks preparticipatie sportmedische evaluatie bestaande uit ondervraging, klinisch onderzoek en een rust-ECG is het niet mogelijk om preventie van plots overlijden in 100% van de gevallen te garanderen. Zo rapporteerde een recente studie uit het Verenigd Koninkrijk bij jonge voetballers die systematisch een preparticipatie screeningsonderzoek ondergingen, een hogere frequentie van plots overlijden bij 1 per 14,794 personenjaren (oftewel 6.8 per 100,000 atleten), ondanks het uitvoeren van een ECG.

Indien een event zich toch voordoet, ondanks adequate screening, rijst vaak de vraag naar de noodzaak aan bijkomende onderzoeken ter preventie van plotse dood. Door de UCI wordt om die reden verplicht om 2-jaarlijks een echocardiografie (ultratonen onderzoek van het hart) en een fietsproef (ECG tijdens inspanning) uit te voeren bovenop de aanbevolen sportmedische evaluatie. De evidentie om dergelijke strategie te onderbouwen is echter beperkt, omdat tot op heden geen enkele studie een effect van deze bijkomende onderzoeken op het optreden van plotse dood heeft aangetoond, terwijl de frequentie van vals-positieven toeneemt. Ondanks de beperkte evidentie voor een inspannings-ECG ter preventie van plotse dood wordt door Belgian Cycling / Cycling Vlaanderen aanbevolen om bij alle sporters ouder dan 17 jaar tweejaarlijks een fietsproef af te nemen. De doelstelling van deze strategie is om eventuele ritmestoornissen afkomstig van de hartkamers die uitgelokt worden door een maximale inspanning tijdig op te pikken. Recent werd aangetoond dat zo’n strategie aanleiding kan geven tot een gevoeligere detectie van abnormaliteiten van de hartspier, maar wel ten koste gaat van een duidelijk hoger aantal vals-positieven. Daarenboven is het niet aangetoond of de detectie van deze abnormaliteiten van de hartspier ook gepaard gaat met een lager risico op plots overlijden. Ook de hartspier van gezonde sporters ondergaat uitgesproken veranderingen bij intensieve duursporttraining, waardoor het onderscheid met pathologische bevindingen niet altijd 100% duidelijk is, wat aanleiding geeft tot onzekerheid bij de sporter.

Een belangrijke limitatie van de huidige modaliteiten om gevallen van plotse dood bij getrainde sporters te voorkomen is gerelateerd aan een onvolledig begrip van de mechanismen die aanleiding geven tot plots overlijden bij atleten. Een studie uit het Verenigd Koninkrijk waarbij een autopsie werd uitgevoerd bij atleten die plots overleden kon geen afwijkingen aan de hartspier of bloedvaten aantonen bij ongeveer 40% van de atleten.⁴ Deze data impliceert dat een geïsoleerd elektrisch malfunctioneren van het hart in dergelijke gevallen aan de basis ligt van het overlijden, mogelijk in de context van een overerfbare aandoening. In dergelijke gevallen kan een aanvullende genetische analyse (zogenaamd moleculaire autopsie) nuttig zijn om een oorzaak te vinden voor het overlijden. Het is belangrijk om te benadrukken dat dergelijke analyses uiterst complex zijn in afwezigheid van een duidelijk ziektebeeld voorafgaand aan het overlijden en van een familiale voorgeschiedenis van hartaandoeningen. Er zijn immers tal van varianten in het genetisch materiaal waarbij tot op heden de klinische betekenis niet gekend is. Indien we echter bijkomende winst willen boeken in het voorkomen van gevallen van plotse dood bij jonge sporters dienen we in eerste instantie beter te begrijpen welke mechanismen, en hun onderliggende genetische basis, verantwoordelijk zijn. Als we niet de oorzaak kennen van het overlijden is het immers onmogelijk om betere tools te ontwikkelen om deze gevallen te voorkomen.

In Vlaanderen werd daarom door de Vereniging van Sport- en Keuringsartsen een voorstel uitgewerkt, het Sportcardiaal Actieplan, met als doelstelling een meldpunt op te zetten ingeval een event van sportgerelateerde plotse hartdood zich voordoet. Een nieuwe wet maakt het sinds 2019 mogelijk een autopsie uit te voeren bij onverklaarde cardiale overlijdens van jonge sporters zonder dat zo’n geval om een gerechtelijk onderzoek vraagt. Het doel van dit nationaal meldpunt is alle gevallen van hartstilstand in de sport te capteren, zodat de gegevens systematisch kunnen worden getrieerd en geanalyseerd door een panel van sportartsen, cardiologen, anatoom-pathologen en andere deskundigen. Dat meldpunt is toekomstmuziek en heeft vooral een wetenschappelijk doel: het fenomeen van sportgerelateerde hartstilstand beter in kaart brengen en beter leren begrijpen, om zoveel mogelijk nieuwe gevallen te voorkomen. Op dit moment is nog verdere uitwerking vereist, waarbij onder andere werk gemaakt moet worden van een ZIV-conventie voor de vergoeding van dergelijke onderzoeken. Verder dienen een aantal praktische kwesties uitgewerkt te worden. In hoeveel centra kan zo’n onderzoek plaatsvinden? Wat met mededeling van resultaten aan de familie? Tenslotte dient ook de medische wereld gesensibiliseerd te worden om gebruik te maken van dit meldpunt, zodat we als medische entourage van onze atleten een beter inzicht kunnen verwerven in de mechanismen die verantwoordelijk zijn voor de gevallen van plots overlijden die momenteel, ondanks adequate screening, door de mazen van het net glippen. Alleen op deze manier kunnen betere tools en algoritmes worden uitgewerkt om deze gevallen in de toekomst te vermijden.

Literatuur

1. Corrado D, Basso C, Pavei A, Michieli P, Schiavon M, Thiene G. Trends in sudden cardiovascular death in young competitive athletes after implementation of a preparticipation screening program. Jama. Oct 4 2006;296(13):1593-1601.
2. Harmon KG, Zigman M, Drezner JA. The effectiveness of screening history, physical exam, and ECG to detect potentially lethal cardiac disorders in athletes: a systematic review/meta-analysis. J Electrocardiol. May-Jun 2015;48(3):329-338.
3. Corrado D, Pelliccia A, Bjornstad HH, et al. Cardiovascular pre-participation screening of young competitive athletes for prevention of sudden death: proposal for a common European protocol. Consensus Statement of the Study Group of Sport Cardiology of the Working Group of Cardiac Rehabilitation and Exercise Physiology and the Working Group of Myocardial and Pericardial Diseases of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. Mar 2005;26(5):516-524.
4. Finocchiaro G, Papadakis M, Robertus JL, et al. Etiology of Sudden Death in Sports: Insights From a United Kingdom Regional Registry. J Am Coll Cardiol. May 10 2016;67(18):2108-2115.